실비보험 청구

질문 실비보험 청구

얼마전 남편이 목디스크로 수술해서 실비보험 청구를 했느데 보험사에서 이상한 소리를 들었어요.제가 가입한 보험은 2011년 7월에 가입했습니다.

총 병원비로 급여(본인부담금 4,383,963원, 공단부담금 11,851,678원),(전액본인부담 92,639원),(비급여 123,617원) 나왔구요. 실제로 제가 낸 병원비는 4,600,222원 입니다.

그런데 소득분위 이야기도 하고, 비급여부분에서만 90%(1,900,000원)지급하고 나머지는 공단에서 준다고 하는데 다른 보험사에 물어봐도 이해가 안된다고 하는데….어떻게 해야할지 궁금해요

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답변 안녕하세요? 한화금융에셋 이종준 fp입니다.전문가와 함 …

안녕하세요? 한화금융에셋 이종준 fp입니다.

전문가와 함께 상의를 해보면서 분석 및 진단을 해보시는 것을 추천드립니다.

답을 드리자면, 어느 보험사에서 그런 소리를 하는지는 모르지만 말도 안 되는 소리입니다.

급여부분에서 90%지급이 되고, 비급여부분에서 80%지급이 되니 이에 해당되게 받으시면 됩니다.

대충 계산하였을시에 410만원정도 되시니 이렇게 안 준다면 따지세요.

이는 받아야 하는 겁니다. 아니면 저에게 문의 주세요. 알려드릴께요.

답변 제가 정확한 답변을 통해 도움을 드리겠습니다.답변채택율 …

제가 정확한 답변을 통해 도움을 드리겠습니다.

답변채택율이 낮으면, 전문가가 답변을 회피하는 중요한 원인이 됩니다.

1. 국가에서 제도적으로 운영되는 본인부담상한제의 적용을 받으신 것으로 보입니다.

본인부담상한제란

-> 개인의 소득분위를 1에서 ~10으로 구분하여

-> 본인이 속하는 소득분위에 해당되는 의료비를 초과하는 병원비는(1년 단위로)

-> 국가에서 전액 환급을 해드리는 제도입니다.

과거에는 4대중증질환(암/뇌혈관/심혈관/희귀난치성질환) 환자에게만 적용이 됐었지만

-> 소득하위 50%까지는 모든 질환에 대해서 확대적용하는 것으로 변경되었습니다.

2. 본인부담상한제를 적용받는 병원비는

-> 비급여항목을 제외한

-> 급여항목에서의 본인부담금에 대해서만입니다.

질문자님은 비급여가 거의 없으시기 때문에,

병원비의 대부분을 차지하는 급여항목에서의 본인부담금에 대해 적용을 받게 됩니다.

3. 190만원을 받으셨다고 했는데,

비급여에서의 90%가 될 수는 없습니다.

비급여 총액이 123,671원이니까요.

급여 총액인 4,476,602원 중에서 1,777,000원 정도를 지급받고

+ 비급여에서 123,000원 정도를 지급받아서

-> 총 합 190만원을 보상받으신 것으로 보입니다.

이번에 받지 못하신 비용은 내년에 건강보험공단에서 환급을 해드리게 됩니다.

본인부담상한제는 사전급여제와 사후환급제의 둘 중 하나를 적용받을 수 있는데

1) 사전급여제는

-> 환자의 소득분위에 따른 본인부담금액을 초과하는 비용을

-> 병원에서 공단측에 다이렉트로 청구하여 받는 방법이고

2) 사후환급제는

-> 일단 환자가 병원비를 전액 수납한 뒤

-> 다음 년도에 지난 해의 의료비 초과분에 대해서 공단이 환자에게 환급하는 방법입니다.

질문자님은 사후환급제의 적용을 받으시는 것입니다.

의료실비보험의 약관에는,

공단에서 사후환급을 받을 것으로 예상되는 병원비에 대해서는 지급을 하지 않도록

되어 있기 때문에 실비보험에서는 이번에 추가로 보상을 받을 수가 없게 됩니다.

간혹, 고객이 간곡히 보험사에 사정을 설명하고 부탁해서

-> 나중에 환급되는 병원비는 보험사에 환입하겠다는 각서를 쓰고

실비보험에서 선지급을 받는 경우도 있으니 알아 보시면 좋겠습니다.

답변이 도움이 되셨다면 채택을 부탁드립니다.

채택으로 인해 받게 되는 해피빈은, 가정형편이 어려운 환아에게 소중히 기부하겠습니다.